Covid-19 : analyse de la stratégie sanitaire française

Un an que le monde, et donc notre pays la France, vit dans la crainte de la pandémie de Covid-19 qui sévit par vagues successives en raison des relâchements et des mutations inhérentes à l’évolution d’un virus dans le temps.

Dans un article évolutif l’année dernière, j’évoquais la prévalence de ce nouveau coronavirus et j’émettais déjà quelques critiques sur la gestion politique de la crise sanitaire fin avril 2020. Je mentionnais très clairement que la circulation du virus serait inéluctable à la levée du confinement. C’est pour cette raison que la véritable lueur d’espoir ne peut passer qu’à travers l’immunité collective, qu’elle soit liée à un vaccin ou tout simplement par libre circulation du virus, et donc apprendre à vivre avec.

Depuis désormais un an, nous avons un gouvernement qui hésite, tâtonne et qui fonctionne globalement avec une stratégie de « Stop and Go ». Une stratégie que j’estime préjudiciable en ce sens que nous subissons -et je n’utilise pas ce verbe par hasard- des mesures coercitives variées sur notre liberté d’aller et venir (confinement, couvre-feu, loisirs, culture et gastronomie à l’arrêt ou à l’agonie), uniquement parce que nos gouvernants semblent manquer de réel courage politique et surtout d’une vision à moyen et long terme.

Ils en manquent sur deux aspects. Tout d’abord, concernant ces mesures restrictives qui nous asphyxient et grèvent l’avenir des générations futures. Mais également dans la stratégie vaccinale mise en place.

Rappel de la prévalence et du taux de létalité du virus

Le virus de la Covid-19 peut toucher tout le monde, il n’y a pas d’immunité à raison de l’âge mais il ne fait pas peser les mêmes risques selon que l’on soit jeune ou vieux, en bonne santé ou en moins bonne santé. Il a globalement sous sa forme initiale un taux de réplication, le fameux R0 de 3, c’est à dire qu’en moyenne, une personne infectée peut et sans gestes barrières, en contaminer trois autres. La donne change bien évidemment avec les gestes barrières désormais bien connus (port du masque, se laver les mains régulièrement, éternuer dans son coude, respecter une distanciation pour se parler, se restreindre dans la taille des regroupements). L’ensemble de ces mesures peuvent le faire tomber en dessous de 1, auquel cas le virus disparaît peu à peu par manque de réplication.

Un patient âgé sous réanimation – Covid-19

Le problème, c’est qu’il mute souvent, comme tous les organismes de ce type. Et forcément, des variants commencent déjà à supplanter la souche initiale (variant britannique actuellement). La nouvelle version prend le pas si elle confère un avantage à l’organisme, simple principe évolutionniste. Ce mutant venu de l’autre côté de la Manche a un taux de réplication bien supérieur. Certains experts avancent un R0 de 6 à 8, ce qui est autrement plus problématique. Mais il pourrait également avoir un taux de létalité également légèrement supérieur, démultipliant par là le nombre de morts que cette pandémie va encore faire.

Actuellement, voici une synthèse des données permettant d’établir qui est le plus sujet à développer une forme grave de la maladie et d’en mourir :

  • 93% des cas hospitalisés et en réanimation sont âgés de 65 ans ou plus
  • L’âge médian des décès est de 85 ans.
  • Les hommes représentent 54% des décès.
  • 65% des décès sont associés à une comorbidité (une hypertension artérielle dans 22% des cas, une pathologie cardiaque pour 35%).

Le taux de létalité global de la souche initiale de la Covid-19 était de 0,47% des personnes infectées, certaines estimations montent jusqu’à 10 / 1000 (soit 1%). Dans tous les cas et même si ce taux n’augmente pas, un R0 de 6 à 8 serait catastrophique en cas de prolifération au sein de la population la plus vulnérable et les morts pourraient alors se chiffrer en centaines de milliers. Dans ce groupe de population, le taux de létalité est très élevé. Actuellement et ce au 25 janvier 2021, nous avons selon les chiffres de Santé Publique France, synthétisées dans cet article du Monde.fr, 51073 personnes de décédées à l’hôpital depuis le début de l’épidémie pour 21976 personnes décédées en EPHAD ou EMS. Soit 73049 victimes de cette maladie.

Pour contrer la propagation ce virus avant de parler d’une vaccination, il y a bien entendu les gestes barrières simples, déjà mentionnés. Mais il y a surtout lorsqu’il devient incontrôlable les différentes façon de confiner les populations, seules mesures réellement efficaces en cas de prolifération pour faire retomber la pression sur les hôpitaux.

Cette semaine de fin janvier 2021, le gouvernement est de nouveau confronté à ce choix et devrait annoncer avant le week-end, son option pour contrer cette nouvelle vague (la troisième) qui s’annonce.

Les différents types de confinements envisageables et amélioration de la politique de tests et traçages

Nous avons déjà testé (comme le reste des pays européens), trois types de « confinement ». Il y a néanmoins une dernière option qui a toujours été mise de côté par les politiques mais qui a pourtant été réclamée par le conseil scientifique notamment et par de plus en plus de personnes au sein même de la société civile.

  • Le couvre-feu le soir : de 20h ou 18h jusqu’au lendemain matin 6h, il a pour effet de limiter les interactions sociales de type culturelles, sportives et festives. L’inconvénient c’est qu’il concentre, surtout en version « 18h », les travailleurs sur les mêmes horaires pour les transports publics et les achats de première nécessité, puisque les magasins distribuant ceux-ci ferment aussi à 18h.
  • Le confinement seulement soir et week-end : version plus musclée du couvre-feu, il limite également les déplacements pour les loisirs le week-end (de 1 à 20km).
  • Le confinement total : la version mise en place entre mi-mars et mi-mai pour endiguer la première vague de l’épidémie sur notre sol. Elle pouvait d’autant plus se comprendre que la prévalence du virus était encore mal connue.
  • Option jamais testée, le confinement des seules personnes à risques : ici, il s’agirait de laisser presque libre court à la vie socio-économique et culturelle moyennant des protocoles sanitaires. Cela permettrait de réduire la pression sur les personnes moins sujettes à développer des formes graves, qu’elles puissent exercer leur travail ou pratiquer des loisirs, avoir accès à la culture et aux spectacles. En revanche, les personnes à risques et elles seules, devraient se maintenir confinées. Cette option grèverait beaucoup moins l’économie dans son ensemble et par dessus tout pèserait moins sur les générations futures.

Ce dernier type de confinement me semble plus raisonnable. En revanche il doit s’articuler sur un protocole sanitaire stricte, puisque la diffusion du virus ne serait de facto « pas ralentie » massivement avec une quasi libre circulation des personnes n’étant pas considérées comme à haut risque. Ces dernières outre le facteur de l’âge au delà de 65 voire 75 ans sont celles :

  • atteintes de cancers et de maladies hématologiques malignes en cours de traitement par chimiothérapie ;
  • atteintes de maladies rénales chroniques sévères, dont les patients dialysés ;
  • transplantées d’organes solides ;
  • transplantées par allogreffe de cellules souches hématopoïétiques ;
  • atteintes de poly-pathologies chroniques et présentant au moins deux insuffisances d’organes ;
  • atteintes de certaines maladies rares et particulièrement à risque en cas d’infection (liste établie par les filières de santé des maladies rares) ;
  • atteintes de trisomie 21.
Mais tu vas te confiner oui ? – Star Wars Episode VII

Pour qu’il soit fonctionnel, il est néanmoins nécessaire de limiter et contrôler strictement les interactions avec les personnes à haut risque. Dans les EPHAD, la situation de quasi confinement des personnes âgées au naturel est à la fois un avantage et un inconvénient. Elle offre une relative protection aux personnes en les isolant du reste de la population, potentiellement vectrices du virus. A contrario, si le virus s’engouffre dans l’établissement, les conditions sont réunies pour qu’il puisse infecter toutes ces personnes vulnérables.

Les visites seraient à contrôler drastiquement (tests PCR de moins de 48h négatifs et contrôle des températures). Le corps soignant et aidant de l’établissement dans une telle option, doit être vacciné en priorité indépendamment de leur âge ou risque, et si ce n’est pas possible, être soumis à contrôle de température quotidien et tests PCR hebdomadaires. Il en va de même pour le personnel chargé de la restauration et de l’entretien. Le but étant d’empêcher de laisser entrer le loup dans la bergerie.

Pour les personnes à risque vivant à leur domicile, il va de soit qu’il faut aussi en appeler à leur responsabilité. Volonté de s’isoler convenablement, de limiter leurs sorties, d’effectuer les achats dans des tranches horaires moins fréquentées et de ne pas s’exposer inutilement. Cela vaut aussi pour les visites qu’elles autorisent chez elle et les contacts familiaux et sociaux qu’elles veulent bien consentir.

Réflexion philosophique sur l’équivalence de la vie humaine

Aujourd’hui, nous sommes partis du principe que toutes les vies se valent et que la vie n’a pas de prix. Mais ce principe est-il valable de manière totalement absolue ? Sans vouloir paraître inhumain, nous parlons ici de protéger en particulier les plus âgés et de faire gagner (ou à tout le moins empêcher qu’elle recule) un peu d’espérance de vie aux septuagénaires, octogénaires ou plus.

De fait en 2020 et sous l’effet de la Covid-19, cette espérance de vie a déjà reculé en valeur maximale de 6 mois pour les hommes et d’environ 5 mois pour les femmes. Mais doit-on réellement mettre sur un pied d’égalité des personnes qui ont en moyenne 2 à 3 ans à vivre avec des personnes qui en ont 50 à 60 si on parle des jeunes de 20 ans ? Doit-on sauver des personnes qui ont déjà vécu une vie bien remplie (et souvent dans les EPHAD où par définition, on n’attend plus grand chose de celle-ci) aux dépens de ceux qui ont encore toute leur vie à vivre ?

Traduit plus prosaïquement, doit-on sacrifier l’avenir au profit du passé ? Je ne le pense pas. Et je ne suis pas le seul, mais il faut bien avouer que politiquement, cette décision serait probablement une mesure très risquée.

Le président du conseil scientifique Delfraissy l’avait déjà évoquée (un confinement des personnes à risque) à la sortie du premier confinement. Et de plus en plus de personnes, du monde médical aux scientifiques en passant par des philosophes ou même des politiques, en parlent ouvertement ces derniers jours. Il faut même rappeler que le chef de l’Etat, l’avait lui même évoqué en avril en plein confinement, avant de rétropédaler sous la pression des séniors, premier corps électoral de France qui s’en indignait. Pourtant, en novembre, le gouvernement semblait préparer pour l’avenir ce type de confinement.

Caricature illustrant l’article en lien du Monde.fr ci-dessus – crédit AUREL – Le Monde.

Il faut bien se rendre à l’évidence, un confinement ça coûte cher. Le prix est élevé économiquement à travers la perte du travail et la production de richesses. Mais surtout et par extension, le coût sanitaire qui résulte des effets de bords est immense. Pensez-y, la capacité à bien se nourrir, à entretenir son corps (loisirs sportifs) ou tout simplement, à travers la santé psychologique des personnes plus jeunes… c’est ça l’enjeu. Il est donc immense et surtout il risque de s’étaler dans le temps. Le bilan sera très probablement plus lourd des conséquences de ces confinements que de la pandémie de Covid-19 elle même, étant donné la gestion qui en est faite.

Certes les morts directs de ce coronavirus peuvent se comptabiliser plus facilement et le chiffre est effrayant, surtout pour les personnes du quatrième âge. Mais ne perdons pas de vue que le pire est à venir. Combien de personne vont être en difficulté financière du fait de cette crise ? Quel sera l’impact sur l’éducation des enfants, sur la nutrition ? Est-ce que tous ces milliards d’aides déversés ex-nihilo en générant de la dette ne va pas pénaliser les jeunes générations pour amorcer la nécessaire transition écologique et économique mondiale ? Autant de question auxquelles les tenants du « quoi qu’il en coûte » pour sauver les plus vulnérables refusent de se poser réellement.

La stratégie vaccinale

Tout d’abord, un petit rappel de ce qu’est le vaccin par ARN messager de type Pfizer/Bio-Ntech ou Moderna. Les vaccins ont été élaborés assez rapidement en début 2020. Oui, début 2020 vous lisez bien, sur la base du séquençage ADN du virus fin décembre 2019 par les chinois. S’en est suivi le passage des phases de test en mode accéléré mais contrôlé, avec pas moins de 40 000 personnes volontaires. Au final ? Nous avons les deux vaccins sus-cités, ceux commandés notamment par l’Europe qui ont un taux d’efficacité annoncé (d’après les études fournies et épluchées par les experts du monde entier) de respectivement 94% et 91% après les deux injections. Ce taux peut légèrement baisser (de -10, -15, -20%) si on adopte une stratégie à une seule injection.

Autant dire que ces vaccins sont efficaces. De plus, ils ont l’avantage de ne produire que très peu d’effets réellement indésirables. Contrairement à des vaccins classiques à base de virus atténués, ils n’ont pas besoin d’adjuvants et ne contiennent pas du tout le virus.

Le fonctionnement est le suivant, pour faire simple. Une dose de vaccin comporte des cellules simples avec un ARN messager. C’est à dire qu’en leur sein, est contenu l’information (dans le brin ARN) qu’elles sont comme le virus et elles stimulent notre organisme qui va produire des anticorps capables de les tuer. Des anticorps qui seront donc armés pour lutter contre le vrai coronavirus si il venait à tenter d’infecter l’organisme nouvellement doté d’une immunité naturelle. Pour ceux qui veulent aller plus loin, je conseille vivement cet excellent article de l’Inserm (encore) et en particulier la vidéo ci-dessous. Ou bien encore cet article qui est bien complet de la part du Monde.fr.

Alors, faut-il avoir peur du vaccin ? Absolument pas, c’est probablement un des vaccins les plus sûr jamais développé. Il repose sur une technologie moderne qui sera celle de tous les vaccins à l’avenir. Le temps de Pasteur et des éprouvettes est révolu. Sanofi et L’institut Pasteur ont d’ailleurs dans cette voie, tous deux été dans l’incapacité de produire un vaccin efficace.

Mais il est vrai qu’il y a beaucoup à redire sur la stratégie française de vaccination. Pourquoi un début si poussif ? Pourquoi vacciner les personnes à risque en priorité ?

Si on parle de l’aspect logistique, notre stratégie vaccinale s’est heurtée de plein front à la bureaucratie de l’Etat jacobin que nous sommes. La peur de la responsabilité pénale et le principe de précaution poussé à son paroxysme ont accouché d’un protocole de plusieurs dizaines de pages (inutile pour le corps médical qui sait comment vacciner), et surtout d’une « pré-visite » totalement dispensable.

De plus, la chaîne du froid nécessaire (-70 à -80°c pour le vaccin Pfizer/BioNtech et -40°c pour le Moderna) n’a pas été anticipée, pas plus que l’achat ou la production ainsi que la livraison en quantité suffisante des aiguilles pour vacciner. Comme souvent, le politique montre qu’il est plus à réaction et donc dans une réponse en aval, que dans l’évaluation en amont des situations. Gouverner c’est prévoir qu’il disait l’imbécile ! (Adolphe Thiers, homme politique français de la fin du XIXe siècle). A cela, il fallait ajouter l’inévitable tension sur les chaînes de productions mondiales, car la demande allait être… tout simplement mondiale. La tension entre l’UE des 27 et son ex-état membre le Royaume-Uni en témoigne concernant le troisième vaccin opérationnel, celui d’AstraZeneca.

Enfin, qui doit le plus être vacciné ? Là encore, le choix me paraît très contestable, on veut encore sauver les plus vieux et les plus à risque au détriment d’un vaccin qui pourrait permettre justement de les protéger confinés. Partons du principe que les personnes âgés et les autres à haut risque soient confinées, et uniquement elles. Il devient alors bien plus judicieux d’utiliser les doses de vaccins disponibles (en quantité limitée par rapport à l’ensemble des 67 millions d’habitants) pour :

  • le corps médical qui lui doit soigner les autres et donc tenir sans contaminer
  • le personnel des EPHAD
  • les personnes travaillant dans le circuit alimentaire général et en particulier celui de livraison des EPHAD

Une stratégie vaccinale de cet ordre dans le cadre d’un confinement des personnes à risque couplée aux gestes barrières du reste de la population mais continuant néanmoins à vivre avec ce virus, pourrait se révéler plus efficace et surtout moins coûteux qu’un n-ième confinement pour absorber la vague. Cette stratégie aurait l’avantage d’avoir une vision plus pérenne de la crise.

Mais nous aurons bientôt la décision de nos gouvernants… et mon petit doigt me dit que ce ne sera malheureusement pas celle-ci.

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